update content 17/11/21
Τι είναι η μέθοδος του αποκλεισμού ή Constrained Indused Movement Therapy (CIMT);
Η μέθοδος του Αποκλεισμού (CIMT), είναι μία μέθοδος θεραπευτικής προσέγγισης η οποία εστιάζει στην λειτουργική αποκατάσταση του ημιπληγικού ή δυσλειτουργικού μέλους, η οποία τα τελευταία χρόνια κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος.
Η επιτυχία της μεθόδου του Αποκλεισμού(CIMT), έναντι άλλων τεχνικών επανεκπαίδευσης, βασίζεται στη γνώση της πλαστικότητας του εγκεφάλου, η οποία επιτρέπει τη δημιουργία νέων ‘καναλιών’ επικοινωνίας μεταξύ των νευρώνων και άρα νέες συνάψεις στις περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες υπέστησαν βλάβη.
Αυτό αποτελεί το θεμέλειο λίθο της θεραπείας CIMT, της οποίας η αποτελεσματικότητα είναι στενά συνδεδεμένη με την αναγκαστική χρήση του ημιπληγικού πάσχοντος μέλους καθώς το υγιές είναι σε περιορισμό καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπευτικής προσέγγισης. Με αυτό τον τρόπο το παιδί ή ο ενήλικας ημιπληγικός ασθενής αναγκάζεται να χρησιμοποιεί, αποκλειστικά, το χέρι της προσβεβλημμένης πλευράς καθόλη τη διάρκεια της θεραπείας και σε κάθε καθημερινή δραστηριότητα.
Τι είναι η Ημιπληγία ή η Ημιπάρεση;
Ημιπληγία, ημιπάρεση ή ημιπληγική συνδρομή στην νεογνική ή παιδική ηλικία χαρακτηρίζεται η κατάσταση στην οποία, μία βλάβη στο ένα ημιμόριο του εγκεφάλου έχει σαν αποτέλεσμα πάρεση του αντίθετου ημιμορίου του σώματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η αντίθετη πλευρά του σώματος απο αυτή της βλάβης του εγκεφάλου να λειτουργεί με ελλειπή ή και καθόλου κινητικότητα ενάντια στη βαρύτητα.
Η βλάβη μπορεί να δημιουργηθεί είτε κατά τη διάρκεια της κύησης και εξαιτίας διαφόρων προβληματων αυτής, είτε κατά τη διάρκεια του τοκετού (περιγεννητική ασφυξία, αργή πρόσληψη οξυγόνου κ.ά.) αλλά και μετέπειτα, στη διάρκεια της νεογνικής, βρεφικής ή παιδικής ηλικίας (μετά από έμφρακτο, ισχαιμικό αιμορραγικό επεισόδιο κ.ά.).
Η χρήση της άκρας χείρας, σε ημιπληγική συνδρομή, είναι συνήθως φτωχή και πολλές φορές το παιδί, δείχνει να ‘αγνοεί’ την ημιπληγική πλευρά του, σαν να μην υπάρχει.
Υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές στρατηγικές και μέθοδοι για την επανεκπαίδευση της λειτουργικότητας του προσβεβλημμένου άνω άκρου σε παιδί με ημιπληγική συνδρομή ή δυσλειτουργία της χρήσης του ενός άνω άκρου.
Πώς λειτουργεί η μέθοδος του αποκλεισμού ή CIMT;
Η χρήση του πάσχοντος άνω άκρου, κατ’ αποκλειστικότητα, για όλη τη διάρκεια του «θεραπευτικού αποκλεισμού», είναι ικανή να δημιουργήσει νέες συνάψεις στον εγκέφαλο και άρα νέα επικοινωνία μεταξύ των νευρικών κυτάρων του εγκεφάλου στην περιοχή της βλάβης. Αυτό είναι μία επανάσταση στη θεραπευτική πρακτική, αφού μιλάμε τελικά για μία καινούρια εγκεφαλική περιοχή με νέους δρόμους επικοινωνίας για την λειτουργία της προσβεβλημένης ημιπληγικής πλευράς του σώματος.
Έτσι, και μέσω της καινούριας οδού νευρικών ώσεων που δημιουργήθηκαν στην περιοχή του εγκεφάλου όπου προυπήρχε η βλάβη, είναι ικανή η επιτυχής επανεκπαίδευση ενός φυσιολογικού λειτουργικού κινητικού προτύπου και συνεπώς η λειτουργική αποκατάσταση του ημιπληγικού ή δυσλειτουργικού άνω άκρου.
Πώς εφαρμόζεται η μέθοδος του αποκλεισμού ή CIMT;
Υπάρχουν πολλά θεραπευτικά πρωτόκολα εφαρμογής της μεθόδου CIMT (ανάλογα με τη φύση του προβλήματος, την ηλικία, την ποιότητα λειτουργικής δράσης, την κινητική συμπεριφορά κ.ά.). Αυτό όμως που έχει φανεί από έρευνες, είναι ότι η αποτελεσματικότητα της μεθόδου εξαρτάται από το χρόνο αποκλεισμού του υγιούς μέλους, και αυτός δεν μπορεί να είναι μικρότερος των 7 ημερών, κάθε φορά.
Στην αρχική ιδέα, το λιγότερο επηρεασμένο χέρι-χέρι ακινητοποιήθηκε για λίγο χρονικό διάστημα και οχι εντελώς. Σύντομα χρειάστηκε μία πιο εντατική έμφαση στην επαναλαμβανόμενη εκπαίδευση του πιο επηρεασμένου χεριού-χέρι με συγκεκριμένο πρωτόκολλο.
Σήμερα υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα και διαφορετικοί τρόποι αποκλεισμού του προσβεβλημένου άνω άκρου ανάλογα με τη βαρύτητα τις ανάγκες και το πώς μπορεί ο ασθενής να προσαρμοστεί.
Το περισσότερο ενδεδειγμένο πρωτόκολλο θεραπείας είναι να φορούν ένα νάρθηκα στο λιγότερο προσβεβλημένο χέρι για τις ωρες αφύπνισης και να εκτελούν ασκήσεις, επαναλαμβανόμενα, με το προσβεβλημένο χέρι για έξι έως επτά ώρες την ημέρα και για τρεις εβδομάδες. Τα πρωτόκολλα διαφοροποιούνται και οργανώνονται ανάλογα με το πώς μπορεί να ανεκτεί το νάρθηκα ο ασθενής.
Επίσης πρέπει να τονιστεί η σημαντικότητα της επανάλληψης της εφαρμογής ‘αποκλεισμού’ του λειτουργικού άνω άκρου, ώστε να υπάρχει συνεχής δημιουργία των ‘καναλιών’ επικοινωνίας των νευρώνων του εγκεφάλου, στο σημείο της βλάβης. Μόνο με αυτό τον τρόπο διαφοροποιείται η θεραπευτική προσέγγιση και τα αποτελέσματα είναι γρήγορα και πολύ ικανοποιητικά συγκριτικά με άλλες θεραπευτικές πατεμβάσεις.
Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται η ηλικία, η λειτουργική συμπεριφορά του παιδιού, το επίπεδο λειτουργικής δράσης του, η ποιότητα της κινητικής συμπεριφοράς, οι συνθήκες χρήσης του μέλους και η φύση του περιορισμού της χρήσης του άνω άκρου κ.ά. ώστε να σχεδιαστεί το κατάλληλο θεραπευτικό πρωτόκολλο που θα ανταποκρίνεται στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε παιδιού, κάθε φορά, και της οικογένειας του.
Πώς βοηθάει η μέθοδος του αποκλεισμού ή CIMT το ημιπληγικό παιδί ή ενήλικα;
Καθώς το άτομο με ημιπληγία εξελίσεται, το πρόγραμμα αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την εξέλιξη της κινητικής και λειτουργικής συμπεριφορας, ώστε να παρέχει την δυνατότητα μίας γόνμης και παραγωγικής διαδικασίας επανεκπαίδευσης στα καινούρια δεδομένα.
Έτσι η διαδικασία είναι διαδραστική και συνεχώς εμπλουτίζεται με καινούρια κινητικά και αισθητικολειτουργικά δεδομένα αναλόγως των εμπειριών και της ηλικίας του παιδιού με ημιπληγία ή του ημιπληγικού ενήλικα.
Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική σε κάθε περίπτωση προσβεβλημένου άνω άκρου σε όποιον νευρολογικό ασθενή. Μετά την θεραπεία CIMT συνήθως το μη λειτουργικό άνω άκρο γίνεται ένα λειτουργικό και περισσότερο οργανωμένο άνω άκρο με πολλές δυνατότητες χρήσης του.
Πώς ανακαλύφθηκε η μέθοδος του αποκλεισμού ή CIMT;
Η θεραπεία CIMT βασίζεται σε έρευνα του Edward Taub, Ph.D. και τους συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο της Αλαμπάμα.
Η ιδέα της θεραπείας CIMT αναπτύχθηκε λόγω της αρχικής ανεπιτυχούς χρήσης του προσβεβλημένου άκρου. Ο Δρ. Taub υποθέτει ότι η μη χρήση ήταν ένας μηχανισμός μάθησης και αποκαλεί αυτή τη συμπεριφορά «Μη χρήση της μαθημένης».
Παρατηρήθηκε ότι οι ασθενείς με ημιπληγία δεν χρησιμοποίησαν το προσβεβλημένο άνω άκρο τους (ημι-παραμέληση) . Ο Taub και οι συνεργάτες του είχαν κάνει έρευνα αυτό το φαινόμενο χρησιμοποιώντας πιθήκους. Οι Taub et al είδαν ότι αρχικά οι πίθηκοι δεν χρησιμοποιούσαν το προσβεβλημένο άνω άκρο λόγω της «μαθημένης μη χρήσης» ή της μάθησης καταστολής της συμπεριφοράς. Η ακινητοποίηση του μη προσβεβλημένου άνω άκρου για μία περίοδο διαδοχικών ημερών (1-2 εβδομάδες), στους ημιπληγικούς πιθήκους απέφερε την επαναχρησιμοποίηση του ημιπληγικού άνω άκρου ξανά και «η μαθημένη μη χρήση» ξεπεράστηκε.
Η μέθοδος του αποκλεισμού εξελίχθηκε και επαναπροσδιορίστηκε ώστε να μπορεί σήμερα να λειτουργεί για τον κάθε ασθενή μοναδικά και ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες του.
Ποια είναι η Νευροφυσιολογική βάση για το CIMT;
Οι νευροφυσιολογικοί μηχανισμοί που πιστεύεται ότι δρουν και αλλάζουν την κινητική δράση και δίνουν τα θεραπευτικά οφέλη του CIMT, περιλαμβάνουν την επαναχρησιμοποίηση της προσβεβλημένης πλευράς και την πλαστική αναδιοργάνωση του εγκεφάλου.
Ο εγκέφαλος μέσω της μεθόδου CIMT δημιουργεί καινούριες συνάψεις και συντονίζει την οργάνωση της κίνησης μέσω μίας νέας περιοχής. Η νέα περιοχή του εγκεφάλου είναι πλέον υπεύθυνη να λάβει και να απαντήσει στα ερεθίσματα από το προσβεβλημένο άνω άκρο. Έτσι υπάρχει μία περιοχή που δρα αντί της περιοχής της βλάβης αλλά με νέα νευρικά κύτταρα και με νέες νευροσυνάψεις.
Ο εγκέφαλος αλλάζει και επαναπροσδιορίζει τις καινούριες συνάψεις του όταν το προσβεβλημένο άκρο εμπλέκεται εντατικά και επαναλαμβανόμενα για διάφορες δραστηριότητες. Τα πρωτόκολλα θεραπείας καθορίζονται και εφαρμόζονται από τις ανάγκες του εκάστοτε ασθενή.
Ποιοι είναι οι ασθενείς στους οποίους θα μπορούσε να εφαρμοστεί η μέθοδος CIMT ή μέθοδος του αποκλεισμού;
Ο ημιπληγικός ασθενής μπορεί να επαναλειτουργήσει μετά από την εφαρμογή του πρωτοκόλλου αυτής της επαναστατικής μεθόδου.
Οι ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις γα να εφαρμοστεί η μέθοδος του αποκλεισμού είναι αυτοί με:
ημιπληγική εγκεφαλική παράλυση
εγκεφαλικό
εγκεφαλική Κάκωση μετά από τραύμα
μετάτραυματισμό της σπονδηλικής στήλης
πολλαπλή σκλήρυνση
Παρόλαυτά πρέπει να τονιστεί ότι ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται πάντα.
Πόσο συχνά εφαρμόζεται η μέθοδος του αποκλεισμούή CIMT;
Το πόσο συχνά και με ποιο τρόπο εφαρμόζεται το πρωτόκολλο θεραπείας καθορίζεται από την κατάσταση του ημιπληγικού μέλους και την γενικότερη κατάσταση του ίδιου του ασθενή.
Το συχνότερο και περισσότερο βέλτιστο πρωτόκολλο θεραπείας για να έχουμε τα μέγιστα αποτελέσματα είναι να εφαρμοστεί νάρθηκας για τρεις εβδομάδες στο μη προσβεβλημένο άνω άκρο. Στο διάστημα αυτό το προσβεβλημένο άνω άκρο εκτελεί συγκεκριμένες ασκήσεις για πάρα πολλές φορές μέσα στη μέρα. Ο ασθενής ζει την καθημερινότητα του κάνοντας τα πάντα, λειτουργώντας μόνο με το προσβεβλημένο άνω άκρο.
Με αυτό τον τρόπο ο εγκέφαλος “γράφει” την καινούρια λειτουργικότητα και μαθαίνει το νέο μέλος, το προσβεβλημένο άνω άκρο, ώστε να το χρησιμοποιεί. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται για τρεις συνεχόμενες φορές με ενδιάμεσα διαλλείμματα μίας ημέρας κάθε τρέις εβδομάδες. Μετά την πάροδο των εννέα εβδομάδων, μπορεί να επαναλειφθεί αφού περάσει μία μικρή περίοδος διακοπής, περίπου μίας εβδομάδας ή και λιγότερο, ανάλογα με τον κάθε ασθενή.
Πηγή: Methods of constraint-induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: Development of a child-friendly intervention for improving upper-extremity function( Andrew M. Gordon PhD, Jeanne Charles, PT, MSW, Steven L.Wolf, PhD, PT)
Αικατερίνη Ζιάκα PT, MSc, NDT-Bobath
Εξειδικευμένη Φυσιοθεραπεύτρια σε Νεογνά, Βρέφη και Παιδιά με Αισθητικοκινητικές και Μυοσκελετικές Διαταραχές.
