Με τον όρο ψυχοκινητική ανάπτυξη εννοούμε την εξέλιξη ιδιαιτέρως όσον αφορά στο σκέλος της αδρής και λεπτής κινητικότητας. Η εξέλιξη αυτή συγκρίνεται με το φυσιολογικό τρόπο ανάπτυξης και έχοντας υπόψιν οτι η έννοια του φυσιολογικού ποικίλει, είναι σχετική και ουσιαστικά εκφράζει απλά το μέσο όρο. Έτσι κάθε απόκλιση από το μέσο όρο δεν αποτελεί απαραίτητα και παθολογία αλλά όσο περισσότερο απομακρυνόμαστε απο αυτόν τόσο αυξάνει η πιθανότητα, αυτή η απόκλιση, να οφείλεται σε παθολογικό υπόβαθρο. Στον πίνακα που ακολουθεί μπορούμε να διαπιστώσουμε τη συνήθη και την ακραία ηλικία επίτευξης των σημαντικότερων κινητικών αναπτυξιακών σταθμών, στον οποίο οι ακραίες ηλικίες αποτελούν πολύ χρήσιμες πληροφορίες γιατί σηματοδοτούν τα συμβατικά όρια του φυσιολογικού.
Χρονοδιάγραμμα κινητικής ανάπτυξης μέχρι την ηλικία των δύο ετών
| Κινητική επίτευξη | Ηλικία επίτευξης (μήνες) | |
| Συνήθης | Ακραία* | |
| Έλεγχος της κεφαλής στην καθιστή | 3 | 4 |
| Κρατάει κουδουνίστρα | 3 | 5 |
| Απλώνει χέρι και πιάνει αντικείμενο | 3 | 5 |
| Γυρίζει από πρυνή στην ύπτια | 3 | |
| Μεταφέρει αντικείμενα από το ένα στο άλλο χέρι | 6 | 8 |
| Καθεται, σταθερά,χωρίς υποστήριξη | 6 | 8 |
| Συλλαμβάνει αντικείμενο με αντίχειρα και δείκτη | 9-10 | 14 |
| Περπατά χωρίς βοήθεια | 12-13 | 15 |
| Χτίζει πύργο με2 κύβους | 14-15 | 20 |
| Ανεβαίνει σκαλιά, στηριζόμενο στα κάγκελα | 16-17 | 22 |
| Χτίζει πύργο με 3-4 πύργους | 18-20 | 25 |
| Τρέχει, αρκετά σταθερά | 24-26 | 28 |
| Κλωτσάει μία μπάλα | 20-22 | 24 |
| Χτίζει πύργο με 6-7 κύβους | 24-26 | 40 |
*Η ηλικία στην οποία το 90% των παιδιών αποκτά τη συγκεκριμένη ικανότητα (με βάση τα δεδομένα του αναπτυξιακού τεστ Denver)
Κατά την ψυχοκινητική εκτίμηση ορισμένα σημεία χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Οι γονείς πολλές φορές υπερεκτιμούν τις κινητικές δυνατότητες του παιδιού ή αδυνατούν να θυμηθούν την ακριβή ημερομηνία επίτευξης ενός κινητικού σταδίου, οπότε στην λήψη του ιστορικού αυτό είναι σημείο προσοχής και οι πλροφορίες πρέπει να ελέγχονται πριν αξιολογηθούν. Μεγάλη σημασία επίσης έχει η ωριμότητα και ο τρόπος επίτευξης ενός κινητικού προτύπου (π.χ. η καθιστή θέση σε ένα βρέφος, είναι αυτόνομη ή υποστηριζόμενη, έχει έλεγχο ή πέφτει μετά απο λίγο, γέρνει μπροστά ή όχι κ.ά.).
Επίσης πολύ σημαντική λεπτομέρεια αποτελεί η συνεργασία ή όχι του παιδιού ώστε να εκτιμηθούν σαφώς οι κινητικές του δεξιότητες και να μην υποτιμηθεί η ικανότητα του παιδιού λόγο έλλειψης συνεργασίας. Σημαντική τέλος, είναι η διαχρονική πορεία και εξελιξη των ψυχοκινητικών ικανοτήτων του παιδιού, η οποία είναι πολύ πιο σημαντική από τη μεμονομένη εκτίμησή τους.
Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση ενός παιδιού με κινητική δυσλειτουργία δίνει έμφαση κυρίως στις νευρολογικές λειτουργίες. Ιδιαιτέρως ενδιαφέρει:
- Σωματομετρικά στοιχεία(περίμετρος κεφαλής κλπ)
- Μορφολογικά χαρακτηριστικά που μπορεί να οδηγήσουν τη διαγνωστική σκέψη σε γεννετικά ή χρωμοσωμικά ή άλλα σύνδρομα
- Εξέταση του δέρματος για τοιχόν χαρακτηριστικά που συνοδεύουν νευροδερματικά σύνδρομα ή άλλες βλάβες
- Έλεγχος για ηπατοσπληνομεγαλία ή λεμφαδενοπάθεια που είναι συνοδό σύμπτωμα σε μεταβολικά νοσήματα
- Έλεγχος οφθαλμικού βυθού για τυχόν ενδείξεις εκφυλιστικών νοσημάτων, συγγενών λοιμώξεων, ενδοκρανιακής πίεσης κλπ
Παρατήρηση της αυθόρμητης λειτουργικότητας
Πολύτιμες πληροφορίες εκμαιεύονται από την προσεκτική παρατήρηση της αυθόρμητης κινητικής δράσης του παιδιού, ειδικά όταν η ηλικία είναι πολύ μικρή.
Παρατηρούμε πώς το κρατά η μητέρα και ποιά η θέση του στην αγκαλιά. Πώς συγκρατεί ή όχι το κεφάλι του, πώς κουνά τα χέρια του, πώς συλλαμβάνει τα παιχνίδια, αν είναι η μία πλευρά λειτουργική και η άλλη όχι, αν είναι στο αναπτυξιακό στάδιο της ηλικίας του ή όχι…κ.ά.
Σε μεγαλύτερα παιδιά η λεπτομερής καταγραφή και αναλυτική παρατήρηση του παιδιού και της λειτουργικής του δράσης μπορεί να εντοπίσει τα τυχόν κινητικά προβλήματά του και να επιβεβαιώσει, να διευκρινήσει και να τεκμηριώσει ακριβώς τη φύση του κινητικού προβλήματος.
Εκτίμηση του μυικού τόνου και της μυικής ισχύος
Σε βρέφη με εγκεφαλική παράλυση, όπου η βλάβη αφορά τον ανώτερο κινητικό νευρώνα (όλη τη νευρική οδό από τον εγκεφαλικό φλοιό ως τα κινητικά κύτταρα των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού), η μυική ισχύς είναι φυσιολογική ή λίγο μειωμένη. Η διαπίστωση σημαντικής μυικής αδυναμίας υποδηλώνει βλάβη στον κατώτερο κινητικό νευρώνα (όλη τη νευρική οδό από τα κινητικά κύτταρα των πρ’οσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού ως τις μυικές ίνες). Τέτοιου είδους μυική αδυναμία παρουσιάζουν βλάβες όπως η νωτιαία μυική ατροφία, οι περιφερικές νευροπάθειες, νοσήματα της νευρομυικής σύναψης και οι μυοπάθειες.
Ο μυικός τόνος είναι η κατάσταση της συνεχούς, ελαφράς, μυικής σύσπασης του μυικού συστήματος ώστε να λειτουργήσει ενάντια στη βαρύτητα και να επιτρέψει τη φυσιολογική στάση και δράση του κορμού και των άκρων. Στο βρέφος και τα μικρά παιδιά διακρίνουμε δύο είδη μυικού τόνου, το παθητικό και το ενεργητικό. Η διαφορά τους έγγυται στον τρόπο εξέτασης τους και όχι στη νευροφυσιολογία τους.
Ο παθητικός μυικός τόνος εξετάζεται με παθητική κίνηση των μελών του σώματος και η εκτίμηση της προβαλλόμενης αντίστασης, σε οποιαδήποτε κίνηση, η οποία δεν πρέπει να είναι αυξημένη ή μειωμένη (υπερτονία ή υποτονία). Υπάρχουν δύο τύποι υπερτονίας:
- η σπαστικότητα, όπου η αντίσταση στην κίνηση τείνει να είναι έντονη στην αρχή της και στην πορεία μειώνεται
- η δυσκαμψία, όπου η υπερτονία παρατηρείται σε όλη τη διάρκεια της κίνησης.
Στην εγκεφαλική παράλυση μπορεί να υπάρχει είτε σπαστικότητα είτε δυσκαμψία.
Ο ενεργητικός μυικός τόνος(τόνος στάσης-postural muscle tone) εμφανίζεται σε κάθε προσπάθεια κίνησης ενάντια στη βαρύτητα. Στην κάθε τέτοια κατάσταση ερεθίζεται ο λαβύρινθος και μέσω αιθουσονωτιαίων νευρικών οδών τροποποιείται και προσαρμόζεται ο μυικός τόνος. Η αντανακλαστική δραστηριότητα μειώνεται και σταδιακά ενσωματώνεται στη λειτουργική δράση μετά τους πρώτους μήνες.Στην εγκεφαλική παράλυση αυτή οι φλοιώδεις μηχανισμοί ή είανι κατεστραμένοι ή αργούν να ωριμάσουν οπότε παραμένουν για πολύ καιρό αυτοί οι μηχανισμοί που εξαρτώνται από το αιθουσαίο σύστημα.
Η διάγνωση της εγκεφαλικής παράλυσης πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από άλλα νοσήματα που μπορεί να οφείλονται σε εγκεφαλική δυσλειτουργία, εκφυλιστικά και νευρομυικά νοσήματα, βλάβες του νωτιαίου μυελού,ενδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού και τη νοητική καθυστέρηση.
Βιβλιογραφία:
- Blasco PA (1994) Primitive reflexes. Their contribution to the early detection of cerebral palsy. Clin Pediatr Phila 33; 388-397
- Bobath B (1967) The very early treatment of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 9; 373-390
- Bobath K (1980) A Neurophysiological Basis for the Treatment of Cerebral Palsy
- Cohen Me, Duffner PK (1981) Prognostic indicators in hemiparetic cerebral palsy. Ann Neurol 9: 353
- Cox AD, Lambrenos K (1992) Childhood physical disability and attachment. Dev Med Child Neurol 34; 1037-1046
- Crothers B, Paine RS (1959) The natural history of cerebral palsy. Harvard University Press, Cambrige, Mass, Oxford University Press, London
- Ingram TTS (1964) Paediatric aspects of cerebral palsy. Churchill Livingstone, Edinburgh
- Lamb B, Lang R (1992) Aetiology of cerebral palsy. Br J Obstet Gynecol 99:176-178
- Nelson KB (1988) What proportion of cerebral palsy is related to birth asphyxia? J Pediatr 112: 572-574
- Panteliadis C (1998) Pediatric neurology, 5yh ed. University Pubilshings, Thessaloniki
- Stanley FJ (1992) Survival and cerebral palsy in low birthweight infants: implications for perinatal care. Paediatr Perinat Epidemiol 6: 298-310
- Yokochi K, Shimabukuro S, Kodama M, Hosoe A (1993) Motor function of infants with athetoid cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 35: 909-916
Αικατερίνη Ζιάκα PT,MSc,NDT-Bobath,OMT
